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经阴道孕早期选择性减胎术
【摘要】 目的 通过减少体外授精后孕早期多胎妊娠的胚胎数目，改善妊娠结局和围产儿预后。方法 采用经阴道途径穿刺胚囊结合机械绞杀胚体的方法，对5例3-4胎，孕7-9＋5周的妊娠进行选择性减胎术。结果 术后2例分娩正常双胎（早产儿），其余3例仍在妊娠中。结论 本文对手术方法和疗效进行讨论后认为该术式是孕早期减胎切实可行的方法。
随着辅助生育技术在我国的广泛开展，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术所致的多胎妊娠逐渐增多，有报道高达22.3%-26.8%。由于胎儿数目的增加，对胎儿的生存及产妇健康构成威胁。为解决这一问题，我院对5例3胎以上妊娠进行了经阴道选择性减胎术，现报道如下。
资料与方法
一、资料
1.治疗对象：1998年5月至1999年12月在我院接受超促排卵IVF-ET后多胎妊娠患者5例，年龄28--32岁，其中3例3胎、2例4胎妊娠。
2.仪器设备：东芝240型B型超声仪，PVG-601-7.5阴道超声探头。日本产PTC穿刺针16G，Y型胚胎绞杀器（中山医科大学生殖中心提供）。
二、方法
1.减胎时间：妊娠7～9＋5周。
2.减胎途径：经阴道。
3.减胎孕囊选择：选择靠近宫腔下方有利于穿刺的胚囊。
4.手术方法：术前30分钟肌注鲁米那0.2克,术前排空膀胱，取截石位，手术过程按无菌操作常规，碘伏消毒阴道，置入装有穿刺针导架的无菌阴道探头，常规扫查盆腔，确切记录各孕囊大小、位置以及相互关系。选择好拟穿刺妊娠囊后，置入穿刺针缓慢穿入阴道和子宫壁，进针过程注意针尖准确对准胚心搏动位置，进一步将针尖刺入胚体的胚心搏动点，移动针尖证实已刺入胚体后，拔出针芯,放入“Y”型绞杀器，快速旋转数周至胚心搏动消失，退出绞杀器，抽出胚囊内羊水少量，术毕10分钟再次B超检查观察减胎之胚囊内有无胚心搏动,2例4胎患者同法再次穿刺处理第2胚胎。本组5例均减为双胎，术后卧床休息1天，安胎治疗。术后1周复查B超。
结果：5例患者共穿刺7针，每次均一次穿刺成功，平均每减去一胎历时5-10分钟。术中检查宫腔内无新液性暗区（出血）。3例患者在术前即有少量阴道出血，予保胎治疗，术后继续少量出血，1-2周后停止。1例术后6小时出现右上腹痛伴低热，拟急性胆囊炎，消炎治疗3天后，腹痛消失。5例中已分娩出2对双胎,分娩孕周分别为孕33＋2周（4胎减胎后）、孕33＋5周（3胎减胎后），皆因胎膜早破入院行剖宫产,新生儿生长发育正常，余3例正在妊娠中，最大孕周33周＋5,该患者术后10周B超示宫内妊娠，双胎，13周B超检查发现为单胎，胎儿生长发育正常。
讨论：由于辅助生育带来的多胎妊娠增加，自80年代末，国外开始应用选择性减胎处理三胎以上妊娠并开展了多种手术方式。常用的有经腹和经阴道。目前的资料未能对这两种途径的优劣作出比较。就我们穿刺五例患者的体会是阴道的探头频率高，有较好的图像分辨力，易于较早的胚心穿刺，且不受肥胖和必须充盈膀胱等因素制约，手术成功率高，但须注意无菌操作，因阴道穿刺较腹部穿刺易引起上行性感染。本组5例患者2例术后使用了抗生素，3例术后未用抗生素，均未发生盆腔感染征象。
减胎的方法经过了一系列的探索，从最初的穿刺胚心、胸腔内注入氯化钾或高渗溶液，到单纯胚胎吸引、机械破坏和引流胚囊。本组结果显示，在不使用药物的情况下,机械绞杀胚胎是减胎成功的重要一环。术后B超随访显示，无论是否抽吸或抽吸多
少羊水，只要胚心搏动消失，胚囊即不再长大,但胚囊可以存在一段时间（至孕3个月余）。胚囊存在可以起到稳定其他胚囊间架结构的作用，不致引起由于宫腔的突然缩小而致的子宫收缩。另外，穿刺定位准确，技术娴熟是减胎成功的另一重要因素。
经阴道途径减胎的时间宜选择在胚心搏动可提供穿刺辨认标记的时候，这样既避免了过早手术引起的流产和胚胎自然流失，又能减少母体对胚胎死亡物质的吸收,而后者是引起母体凝血功能障碍的危险因素。本文中有1例孕9＋5周，其余4例为孕7-9周减胎成功，一般文献推荐的经阴道减胎时间为7-9周。我们施术5例体会，在此孕周内手术操作简单，手术时间短，术中出血少，患者痛苦轻，术后并发症少。
本组中1例4胎妊娠，在孕7周＋6行减胎术减去2胎，术前术后均无阴道流血、流水，在妊娠10-13周内一胎儿自然减灭，似与手术本身无关。因此孕早期的胚胎机械性破坏（绞杀）是一种安全有效的减胎措施。
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